DBT för barn och ungdomar

Författare: Niclas Borg, BUP´s Stockholm DBT team.

 

DBT för ungdomar – ett exempel från BUP´s team i Stockholm

Ungdomar som har drag av emotionell instabilitet, framför allt humörsvängningar och självskadebeteende har i vår kliniska utvärdering av DBT (Borg et al, 2011) visat på minskat lidande, minskade symtom (inkl självskadebeteende) samt ökad förmåga till vardaglig sysselsättning. En RCT-studie (Mehlum et al, 2014) visar att DBT medför signifikant minskat självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling.

En skillnad mellan DBT för vuxna och DBT för ungdomar är att det finns fler behandlingskanaler i ungdoms-DBT;

  • Individualterapi
  • Färdighetsträningsgrupp
  • Familjesamtal
  • Föräldrasamtal
  • Färdighetsträningsgrupp för föräldrar och anhöriga
  • Telefontillgänglighet (både föräldrar och ungdom)
  • Konsultationsteam

Behandlingen för ungdomar och familjer är således utökad med både föräldra- och anhöriggrupp samt familjesamtal jämfört med ”standard-DBT”. Det finns dock olika behandlingsupplägg för familjearbetet inom ungdoms-DBT. Det finns behandlingar med multifamiljgrupp, där ungdomen och föräldrarna går i färdighetsträningsgrupp tillsammans med andra familjer. Det finns även behandlingar där föräldrarna går i egen färdighetsträningsgrupp tillsammans med andra föräldrar och där ungdomarna går i en egen tillsammans med andra ungdomar. På DBT-teamet inom BUP Stockholm genomförs föräldra-/anhöriggrupper skiljt från ungdomsgrupper då det är lättare att ge utrymme till diskussioner om föräldradilemman respektive ungdomsdilemman. Familjesamtal med syfte att kartlägga svårigheter, öka möjligheten att validera varandra och hitta färdigheter är då ett viktigt komplement. I familjearbetet är det fortfarande hierarkin i DBT som är styrande över vad som tas upp och kartläggs.

I BUP Stockholms DBT-team har även föräldrarna sin behandlare. I olika utvärderingar på mottagningen har det framkommit att föräldrarna uppskattar möjligheten att ha egen telefontillgänglighet till ”sin” behandlare och likaså i familjesamtal kunna ha någon som utgår från deras synvinkel. För att förbereda föräldrar inför samtal med ungdomen kan enskilda föräldrasamtal också vara viktiga. Att problemsöka samtalssituationer för att lättare kunna förbereda, hantera och öva på att eventuellt bli attackerad eller ifrågasatt i ett familjesamtal är effektiva föräldrafärdigheter för att lättare över tid kunna få en gemensam förändring till stånd. Att hjälpa föräldrarna att få en dialektisk balans mellan hur det faktiskt är i stunden och vad man egentligen önskar hjälper ofta ungdomarna att förmedla sig mer adekvat vart efter i behandlingen.

Likaså är det viktigt att förmedla ett dialektiskt förhållningssätt till den information som behandlare får i ett familjearbete. Att ungdomens integritet och sekretess är lika viktigt som förmedlandet av mående och behov till föräldrar. Här är kanske det tydligaste exemplet då konsultation till patienten används i ungdoms-DBT. Färdigheter att förmedla sig adekvat till andra övas mycket för att ungdomen i vardagen ska få ökad chans att få positiva erfarenheter av att vara tydligare om sina upplevelser och behov, vilka tidigare kanske undanhållits och/eller invaliderats.

I samband med detta kan nämnas en aspekt av ”ungdoms-DBT” som skiljer sig från standard-DBT för vuxna. Som inom all annan barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet behövs ett utvecklingspsykologiskt perspektiv på behandlingen. Att även kartlägga och ta hänsyn till den kognitiva utvecklingen hos den enskilda patienten blir lika viktigt som att göra funktionella analyser på problembeteenden. Ett ökat behov av att individuellt och pedagogiskt förklara, tydliggöra, illustrera, diskutera och öva färdigheter är av stor vikt, både med tanke på känslomässig sårbarhet och med tanke på utvecklingsnivå. Som en följd av det blir behandlingen då också mer omhändertagande genom att man som behandlare behöver anpassa färdighetsträning och hemuppgifter efter att ålder och mognad.

En utmaning med ungdoms-DBT är att de flesta ungdomar, till skillnad från vuxna patienter (även om ungdomar så klart erfarit nackdelar och lider av det) inte har kommit i kontakt med så upprepade och genomgående nackdelar som deras impulsiva problembeteende kan medföra på vardagen och i relationer. Att på olika sätt använda de commitmentstrategier som finns i DBT och komma i kontakt med långsiktiga mål och värderingar kan vara svårare med ungdomar, både utifrån tonårsåldern (t ex frigörelse från vuxna), kognitiv mognad och ibland just av mindre långsiktigt negativa erfarenheter.

Färdighetsträningsgruppen i ungdoms-DBT är även det något som i våra utvärderingar får högt betyg. Vi har anpassat färdighetsträningsmanualerna från både Alec Miller och Marsha Linehan till en egen färdighetsträningsbok (snart reviderad) som ungdomarna får när de startar i grupp. Innehållet och färdigheterna är desamma som i standard-DBT men utformningen är lite mer ungdomsanpassad och användarvänlig. Den är även spridd till andra DBT-team i Sverige. Varje grupp innehåller upp till 7 ungdomar samt 2 ledare. Vi på BUP Stockholm har 7 grupper pågående samtidigt varje vecka vilket gör att flexibiliteten för ungdomarna ökar. Vi försöker hela tiden sträva mot att öva färdigheter tillsammans, både inne och ute och vi utgår från tonårsdilemman och svårigheter som har relevans för gruppdeltagarna. Som i andra färdighetsträningsgrupper är de halvöppna och nya medlemmar börjar när det finns plats. En fördel med det är att de ”gamla” i gruppen hjälper till med att förklara och översätta till ”tonårsspråk” och kan ge exempel på hur färdigheterna har hjälpt dem.

Sammanfattningsvis har ungdoms-DBT fler möjligheter att hjälpa tonåringen jämfört med standard-DBT. Det genom att vi även systematiskt hjälper familjemedlemmar att få förståelse för känslomässig instabilitet och hur de på olika sätt kan underlätta för ungdomen att öva sina nya färdigheter för att minska destruktivt beteende. Framför allt att få möjligheten att öva färdigheter för att få ett liv värt att leva.

Ref.

Borg, N., Hallek, C & Karlsson, C., (2008). Införande av Dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting. Från projekt till permanent verksamhet. FoU-rapport 1-2008. Stockholm: Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri.

Mehlum, L., Törmoen, A.J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L.M., Laberg, S., Larsson, B.S., Stanley, B.H., Miller, A.L., Sund, A.M., Gröholt, B. (2014) Dialectical behaviour therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behaviour – a randomized trial. Journal of the American Academy of child & adolescents psychiatry, 53 (10), 1082-1092.