DBT vid posttraumatiskt stressyndrom

Text: Anna Lindström, DBT-teamet Norra Stockholms Psykiatri

 

Vad är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)?

PTSD är en ångeststörning som kan utvecklas efter att man har varit med om en traumatisk händelse som har inneburit faktiskt eller upplevt dödshot, eller allvarlig skada, eller annat hot mot ens personliga integritet. Kännetecknande för PTSD är att man lider av någon form av återupplevande av traumat (t.ex mardrömmar eller s.k flashbacks), att man undviker sådant som påminner om traumat, att ens tankebanor och känslotillstånd har påverkats negativt samt att man upplever en ökad beredskap och reaktivitet (t.ex överdrivet vaksam och lättskrämd).

 

Emotionell instabilitet och PTSD

Det är inte ovanligt att personer som har diagnosen emotionellt instabil personlighetsstörning också har diagnosen PTSD. I DBT ingår därför en fas med PTSD-behandling, eller – om man inte helt uppfyller den diagnosen – hjälp att bearbeta känslomässiga trauman. Det är bra om man kan behandla PTSD så snart som möjligt eftersom PTSD-symtomen annars riskerar att vidmakthålla problematiska beteenden och fördröja ens möjlighet att bygga upp ett liv värt att leva. För att vara aktuell för att börja PTSD-behandling behöver du visa att du är tillräckligt stabil och att du har de färdigheter som krävs för att genomföra PTSD-behandlingen säkert och effektivt.

 

Behandling av PTSD inom ramen för DBT

Det finns flera evidensbaserade behandlingar vid PTSD, varav Prolonged exposure (PE) är en av de metoder som har starkast forskningsstöd. Här ser du ett informationsblad om PE och om att behandla PTSD inom ramen för DBT.

 

Vad är Prolonged Exposure-terapi?

Prolonged Exposure-terapi (PE) utvecklades ursprungligen av Edna Foa i syfte att behandla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Namnet prolonged exposure (långvarig exponering) återspeglar det faktum att behandlingen är sprungen ur den långa tradition av exponeringsterapier för ångesttillstånd i vilka patienter blir hjälpta att konfrontera säkra men ångestframkallande situationer med syfte att komma över överdriven rädsla och ångest. PE baseras på teorin om känslomässig bearbetning vid PTSD som understryker vikten av att känslomässigt lyckas bearbeta traumatiska minnen för att minska PTSD och andra traumarelaterade symptom. Till dags dato är det en rad exponeringsbaserade terapier, inklusive PE, som har starkast forskningsstöd för behandling av PTSD. Dessa framhålls dessutom av experter som förstavalsbehandling för PTSD. Den starka effekten i exponeringsbaserade terapier har visat sig i ett brett urval av trauma-populationer.
Undvikandets roll

Undvikande är en central faktor som vidmakthåller PTSD och förhindrar tillfrisknande. Det finns två sätt personer undviker att hantera påminnelser om trauma. Det första är att försöka trycka bort minnen, tankar och känslor kopplade till traumat. Det andra är att fly ifrån eller undvika situationer, platser, människor eller föremål som skapar oro eller rädsla för att de liknar traumat eller påminner om det. Men även om undvikande av traumarelaterade tankar och situationer fungerar på kort sikt så förlänger denna strategi förekomsten av posttraumatiska reaktioner och förhindrar dig att komma över svårigheter relaterade till traumat.

 Exponering

Eftersom undvikande av såväl tankar kring traumat som situationer som påminner om traumat vidmakthåller din PTSD syftar exponering till att hjälpa dig att upphöra med undvikande för att istället konfrontera traumarelaterade tankar och situationer. PE omfattar två typer av exponering: imaginativ exponering och in vivo-exponering.

Imaginativ exponering

I imaginativ exponering blir du ombedd att återbesöka minnet av den traumatiska händelsen och beskriva traumat muntligen. Syftet med den imaginativa exponeringen är att stödja din förmåga att bearbeta det traumatiska minnet genom att upprepade gånger i sessionerna beskriva det. Upprepad och långvarig imaginativ exponering för det traumatiska minnet är ett väldigt effektivt sätt att minska traumarelaterade symptom och att stödja dig till att få nya perspektiv och sätt att se på vad som hände innan, under och efter den traumatiska händelsen.

In vivo-exponering 

In vivo-exponering innebär att konfrontera situationer du undviker ”i verkliga livet”. Du kommer bli ombedd att stegvis närma dig situationer du tidigare, för att de direkt eller indirekt påminner dig om traumat, har undvikit (ex. köra bil, promenera ensam i säkra kvarter). In vivo-exponering har visat sig vara mycket effektivt för att minska överdriven rädsla och undvikande efter trauma. Om du exempelvis undviker traumarelaterade situationer som är objektivt säkra så ges du inte tillfälle att komma över din rädsla för dessa situationer. Detta på grund av att till dess du konfronterar sådana situationer så kan du fortsätta tro att de är farliga eller att du inte skulle kunna hantera dem. Om du däremot konfronterar dem, gradvis och systematiskt, kommer du märka att de faktiskt inte är farliga, att du kan hantera dem och att din oro/ångest så småningom kommer att minska.

För vem är PE lämpligt? 

  • Personer med PTSD som minns åtminstone någon del av den traumatiska händelsen tydligt.
  • Personer som inte uppvisar något av följande:
    • Överhängande risk för suicidalt beteende
    • Nyligen (senaste 2 månaderna) suicidalt eller icke-suicidalt självskadebeteende
    • Oförmåga att kontrollera suicidalt eller icke-suicidalt självskadebeteende i närvaro av stimuli som triggar sådant beteende
    • Allvarligt terapistörande beteende
    • Andra typer av livsstörande beteende som är viktigare att prioritera än PTSD
    • Oförmåga eller ovilja att uppleva starka känslor

 

Hur ser det typiska upplägget ut?

PE utgörs vanligtvis av 10-15 sessioner individualterapi, 1-2 gånger i veckan. Sessionerna är generellt 90-120 minuter långa. Antalet och längden sessioner avgörs av dina individuella kliniska behov.

Veckovis individualterapi

  • En hierarki av undvikandesituationer tas fram, den spänner från minst till mest ångestframkallande.
  • Imaginativ exponering bedrivs inom sessionen.
  • Bearbetning av tankar och känslor efter exponering.
  • Imaginativa och in vivo-exponeringar utgör hemuppgifter.

Att kombinera DBT och PE

Målet med det övergripande behandlingsprogrammet är att kombinera DBT och PE. DBT-delen av behandlingen fokuserar på att hjälpa dig lära in nya färdigheter så att du kan kontrollera beteenden som omöjliggör PE-behandling (ex suicidalt beteende, självskada, grav dissociation). När du har nått tillräcklig kontroll över dessa beteenden genom standard-DBT kommer PE sättas in för arbetet med din PTSD. Exakt när PE-delen sätter igång beror på dina kliniska behov.