DBT vid antisocial personlighetsstörning

DBT för män med emotionellt instabil personlighetsstörning och antisociala beteenden

Text: Dan Wetterborg
Liljeholmens DBT-team, Prima Vuxenpsykiatri AB

 

Emotionellt instabil personlighetsstörning hos män

Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) har länge ansetts vara vanligare hos kvinnor [1]. Internationella studier visar dock att EIPS kan vara lika vanligt hos män [2] och att självskadande beteenden och suicidförsök är lika vanliga hos båda könen [3]. Däremot verkar det finnas vissa könsskillnader när det gäller psykiatrisk samsjuklighet. Män har oftare antisocial personlighetsstörning (ASPS), missbruk och ADHD [4]. Alla dessa tillstånd är förknippade med ökad risk för brottslighet, och är vanligt förekommande i kriminella populationer [5-8]. Möjligen kan detta förklara varför risken för våld och kriminalitet är högre för män med EIPS, jämfört med kvinnor [9].

 

Samsjuklighet med antisocial personlighetsstörning

I en internationell studie hade så många som 57% av männen med EIPS också ASPS [4]. Det har på senare tid föreslagits att denna speciella samsjuklighet kan utgöra ett eget avgränsat syndrom, som är förknippad med allvarlig uppförandestörning i barndomen och verkar ha vissa gemensamma biologiska riskfaktorer (hög testosteron/kortisol-kvot) [10, 11]. I linje med detta har det visats att personer med samtidig EIPS och ASPS löper högre risk för såväl självmord, som våld och kriminalitet jämfört med de som endast har en av de två diagnoserna [12, 13].

 

Brist på psykologisk behandling

I en systematisk litteraturöversikt genomförd av the Cochrane Collaboration (2013) konstaterar författarna att det idag finns flera psykologiska behandlingsmetoder som är effektiva för kvinnor med EIPS men att det saknas evidensbaserade behandlingsalternativ för män med samma diagnos [14]. I en annan litteraturöversikt publicerad av samma organisation konstateras att det i dagsläget inte heller finns något vetenskapligt stöd för effektiva behandlingar av ASPS [15]. Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en av de behandlingar som har dokumenterad effekt för kvinnor med EIPS och det finns en handfull publicerade rapporter om DBT för män med antisociala beteendeproblem. Dessa har oftast karaktären av pilotprojekt och är samtliga genomförda i rättspsykiatrisk- eller anstaltsmiljö. Ofta erbjuds olika anpassade varianter av DBT med fokus att minska våldsamma och destruktiva beteenden inne på anstalten/sjukhuset [16]. Till exempel presenterade McCann med kollegor ett anpassat DBT-program för män i rättspsykiatrisk slutenvård och Evershed med kollegor utvärderade ett liknande program med lovande resultat [17, 18].

 

Svensk forskning pågår vid KI

Vi känner inte till några publicerade studier av DBT för män med antisociala beteenden genomförda i öppenvårdsformat men har själva genomfört en opublicerad pilotstudie där sju män med EIPS och antisociala beteenden erbjöds 6 månaders DBT i sedvanlig psykiatrisk öppenvård. Sex av de sju deltagarna fullföljde behandlingen och tre av deltagarna uppvisade minskade problembeteenden och mer än halverade skattningar av psykiatriska symtom [19]. Vi drog av detta fyra slutsatser: Det går att intressera denna målgrupp för DBT, vi som jobbade med behandlingen tyckte om att göra det, deltagarna verkade svara på behandlingen och sex månader var alltför kort tid för personer med omfattande psykiatriska svårigheter. Nästa steg blev därför en pågående studie där 30 män med EIPS och antisociala beteenden erbjuds 12 månaders DBT inom sedvanlig psykiatrisk öppenvård. Resultaten från denna studie väntas bli färdiga under våren 2016. Vi har valt att erbjuda behandlingen i dess ursprungliga format eftersom det är denna som har visats fungera i öppenvårdsformat för andra psykiatriska patienter med EIPS. Vi inhämtar dock synpunkter från deltagarna och terapeuterna i studien, vilket kan komma att ligga till grund för eventuella förslag till anpassningar av metoden i framtiden. För att få till en välfungerande DBT-behandling arbetar vi mycket för att minska terapistörande beteenden och missbruksrelaterade beteenden och ännu mer uttalat än tidigare med ett icke-dömande förhållningssätt gentemot våra patienter.

 

 

Referenser:

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed. Washington, DC: 2013.

[2] Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: Results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry 2008; 69: 533-45.

[3] McCormick B, Blum N, Hansel R, Franklin J, St. John D, Pfohl B, et al. Relationship of sex to symptom severity, psychiatric comorbidity, and health care utilization in 163 subjects with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry 2007; 48: 404-12.

[4] Tadic A, Wagner S, Hoch J, Baskaya Ö, von Cube R, Skaletz C, et al. Gender differences in axis I and axis II comorbidity in patients with borderline personality disorder. Psychopathology 2009; 42: 257-63.

[5] Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult follow-up of hy- peractive children: antisocial activities and drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45:195-11.

[6] Dowden C, Brown SL. The role of substance abuse factors in predicting recidivism: A meta-analysis. Psychology Crime & Law 2002; 8(3): 243-64.

[7] Moran P. The epidemiology of antisocial personality disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1999; 34: 231-42.

[8] Yu R, Geddes JR, Fazel S. Personality disorders, violence, and antisocial behavior: A systematic review and meta-regression analysis. Journal of Personality Disorders 2012; 26: 775-792.

[9] Sansone RA, Lam C, Wiederman MW. The relationship between illegal behaviors and borderline personality symptoms among internal medicine outpatients. Comprehensive Psychiatry 2012; 53: 176-80.

[10] Freestone M, Howard R, Coid JW, Ullrich S. Adult antisocial syndrome co-morbid with borderline personality disorder is associated with severe conduct disorder, substance dependence and violent antisociality. Personality and Mental Health 2013; 7: 11-21.

[11] Howard R, Huband N, Duggan C. Adult antisocial syndrome with comorbid borderline pathology: association with severe childhood conduct disorder. Annals of Clinical Psychiatry 2012; 24: 127-34.

[12] McGirr A, Paris J, Lesage A, Renaud J, Turecki G. Risk factors for suicide completion in borderline personality disorder: A case-control study of cluster B comorbidity and impulsive aggression. Journal of Clinical Psychiatry 2007; 68: 721-9.

[13] Howard RC, Huband N, Duggan C, Mannion A. Exploring the link between personality disorder and criminality in a community sample. Journal of Personality Disorders 2008; 22: 589-603.

[14] Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 8: CD005652.

[15] Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völlm BA, Ferriter M, Lieb K. Psychological interventions for antisocial personality disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 6

[16] Berzins LG, Trestman RL. The Development and Implementation of Dialectical Behavior Therapy in Forensic Settings. International Journal of Forensic Mental Health 2004; 3: 93-103.

[17] McCann RA, Ball EM, Ivanoff A. DBT with an inpatient forensic population: the CMHIP Forensic Model. Cognitive and Behavioral Practice 2000; 7: 447-56.

[18] Evershed S, Tennant A, Boomer D, Rees A, Barkham M, Watson A. Practice-based outcomes of dialectical behavior therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: A pragmatic and non contemporaneous comparison. Criminal Behaviour and mental health 2003; 13: 198-213.

[19] Dehlbom, P. Utvärdering av ett pilotprojekt med dialektisk beteendeterapi för män med borderlinediagnos och antisocial problematik inom Stockholms Läns Landsting. (Opublicerad psykoterapeutexamensuppsats). Stockholms Universitet, Psykologiska Institutionen: 2011.